ปวดหลัง

เมื่อปวดหลัง หลายต่อหลายคนหาทางออก ด้วยการนวดเพื่อบำบัดบรรเทาอาการ แต่ทำไมอาการปวดก็ยังเป็นเรื้อรัง ไม่หายซักที และหลายครั้งที่ปวดมากเสียจนต้องร้องโอดโอย!! ออกมาเลยทีเดียว..

ไม่จำเป็นต้องใช้อุปกรณ์ใด ๆ ช่วย หมายถึง คุณไม่ต้องเสียเงินไปซื้อของที่เขาโฆษณาว่า ช่วยให้หายจากการปวดหลังได้ ไม่ว่าจะเป็นที่นอน หรือเครื่องช่วยใด ๆ คือ คุณไม่ตกเป็นเหยื่อเขานั่นเอง   ก่อนอื่น คุณต้องรู้จักอาการของคุณก่อนว่า คุณปวดหลังแบบไหน  ไม่มีหมอคนไหน จะรู้อาการดีไปกว่าตัวคนไข้เอง เพียงแต่หมอจะถามได้ตรงประเด็นกว่า และเขารู้จักโรคได้ดีกว่าคนไข้เท่านั้นเอง

*ถ้าคุณปวดหลังแล้ว มีอาการร้าวลงมาที่ขาข้างหนึ่ง หรือทั้งสองข้าง แล้วมีอาการขาชา ขาอ่อนแรง ทั้งเวลาเดินนาน ๆ หรือไม่ได้เดินก็ชา หรืออ่อนแรง หรือทุกครั้งที่ก้ม หรือแอ่นหลัง จะมีอาการเหมือนไฟฟ้าช็อตไปที่ขา เมื่อพบอาการเหล่านี้ ไปหาหมอกระดูกที่คุณรักษาอยู่ประจำ ให้เขาดูให้จะดีกว่ารักษาเองนะครับ

แต่ถ้าคุณปวดเฉพาะที่หลัง หรือเอว เดินก็ปวด นั่งนาน ๆ ก็ปวด ยืนนาน ๆ ก็ปวด หรือตื่นนอนมาก็ปวด  บางทีต้องพึ่งลูกหลานให้ช่วยเหยียบให้  บางคนก็ต้องพึ่งหมอนวดชนิดไม่มีมาอาบน้ำ หรือมานวดให้ บางทีอาการหายบ้าง ไม่หายบ้าง หรือหายปวดไปสามสี่วัน พอกลับไปทำงานโรคนี้ก็กลับมาอีก

โรคปวดหลังชนิดนี้ เป็นโรคที่เกิดจากกล้ามเนื้อหลังอักเสบ พออักเสบที คุณก็ปวดหลังที รับประทานยาลดการอักเสบ หรือยาคลายกล้ามเนื้อที ก็หายไปสามสี่วันแล้วก็เป็นอีก หรือนอนพักสักคืน ตื่นมาก็หายปวด หรือให้ใครนวดให้สักพักก็ดีขึ้น

ปัญหาของโรคปวดหลังชนิดนี้ จึงไม่ใช่การรักษาให้หาย แต่อยู่ที่รักษาเท่าไหร่ไม่หายขาดสักที เราลองมารู้จักโรคปวดหลัง จากกล้ามเนื้อหลังอักเสบกันดีกว่า เมื่อรู้จักแล้ว คุณจะทราบว่าจริง ๆ แล้วโรคนี้รักษาไม่ยาก เพียงแต่อาศัยความขยันของคุณเล็กน้อย ใส่ใจตัวเองอีกนิด ปรับปรุงบุคลิกภาพของคุณอีกหน่อยเท่านั้น

โรคปวดหลังจากกล้ามเนื้อหลังอักเสบนี้ เราคิดได้สองอย่าง คือ กล้ามเนื้อหลังทำงานมากเกินไป หรืออีกอย่าง กล้ามเนื้อหลังก็อ่อนแรงเกินไป หรือทั้งสองอย่าง..

1. กล้ามเนื้อหลังทำงานมากเกินไป เกินกำลังความสามารถของกล้ามเนื้อกลุ่มนี้ หลายคนมักเข้าใจผิดว่า กล้ามเนื้อหลังจะทำงานมาก เมื่อเราต้องยกของหนัก ถ้าเป็นอย่างนั้นกรรมกรแบกหามคงเป็นโรคนี้กันทุกคน… แต่ …ไม่จริงหรอกครับ กล้ามเนื้อหลังจะทำงานตลอดเวลา ไม่ว่าเราจะยืน นั่ง เดิน หรือแม้กระทั่งนอน และจะทำงานเพิ่มอีกมาก เมื่ออิริยาบถของเราไม่ถูกสุขลักษณะ ฉะนั้น วิธีที่จะทำให้ไม่เป็นโรคปวดหลังจากสาเหตุนี้ก็คือ

• - ต้องลดการทำงานของกล้ามเนื้อหลังลง ด้วยการปรับปรุงบุคลิกภาพของคุณเสียใหม่ ไม่ว่าท่ายืน เดิน หรือนั่ง พยายามเตือนตัวเองให้หลังตรงอยู่เสมอ ในระยะแรก ๆ อาจจะเมื่อยบ้าง แต่พอคุณคุ้นเคยแล้ว อะไร ๆ ก็ดูดีไปหมด อาการปวดหลังก็ดีขึ้น แถมยังดูสมาร์ตขึ้นอีกด้วยครับ สำหรับเรื่องการนอน ถ้าคุณเป็นคนที่ปวดหลัง เมื่อตื่นนอน หรือต้องตื่นตอนดึก เพราะปวดหลังให้สันนิษฐานไว้ก่อนว่า สาเหตุอาจเกิดจากที่นอนของคุณ

อย่าเพิ่งครับ! อย่าเพิ่งเปลี่ยนที่นอนใหม่ให้เสียเงินโดยใช่เหตุ ลองลงมานอนที่พื้นดูก่อน ใช้ผ้านวมสักผืนปู เพื่อไม่ให้เจ็บตรงปุ่มกระดูก ถ้านอนพื้นแล้ว หายปวดหลัง ลองกลับมานอนบนที่นอนอีกครั้ง ถ้านอนบนที่นอนแล้ว ปวดหลังอีก ก็เปลี่ยนที่นอนเถอะครับ   แต่ถ้านอนบนที่นอนแล้ว ไม่ปวดหลังอีก หรือถ้านอนบนที่นอนก็ปวด ลงมานอนพื้นก็ปวด แสดงว่า…ที่นอนของคุณไม่ใช่สาเหตุของอาการปวดหลังแล้วล่ะครับ

2. กล้ามเนื้อหลังอ่อนแรง สาเหตุไม่ใช่เป็นโรค เพียงแต่คุณขาดการออกกำลังกาย ที่กล้ามเนื้อหลังเท่านั้นเอง โดยเฉพาะท่านที่ไม่ได้เล่นกีฬาอย่างใดอย่างหนึ่งเป็นประจำ วิธีที่จะทำให้ไม่เป็นโรคปวดหลังจากสาเหตุนี้ก็คือ

• - ต้องทำกล้ามเนื้อหลังให้แข็งแรงขึ้น เรามาแก้ปัญหานี้ด้วยการออกกำลัง เฉพาะที่กล้ามเนื้อหลังกันดีกว่าครับ ท่าการออกกำลังกล้ามเนื้อหลังมีอยู่ 2 ท่า

• *ท่าแรก เป็นการยืดกล้ามเนื้อ  เริ่มต้นให้นอนหงาย เอาแขนแนบลำตัว ชันเข่าขึ้นให้ต้นขาทำมุมกับพื้นประมาณ 45 องศา จากนั้นให้ยกสะโพกขึ้น ดันขึ้นไปให้สุด ค้างไว้ 10 วินาที แล้วเอาลง…อย่างนี้นับเป็น 1 ยก
• *ท่าที่สอง เป็นการทำให้กล้ามเนื้อแข็งแรงขึ้น  เริ่มต้นให้นอนหงาย จากนั้นงอเข่า งอสะโพก พร้อมกับเอามือกอดไว้ที่เข่า ดึงให้เข่าเข้ามาชิดหน้าอกให้มากที่สุดเท่าที่จะทำได้ ยกศีรษะให้หน้าผากชิดหัวเข่า ค้างไว้ 10 วินาที แล้วเอาลง…อย่างนี้นับเป็น 1 ยก

ให้หมั่นทำทุกวัน วันละ 30 ยก ในแต่ละท่าเป็นอย่างน้อย แรก ๆ ถ้าทำไม่ถึง ก็ไม่เป็นไรครับ ค่อย ๆ เพิ่มขึ้นเรื่อย ๆ แล้วกัน เมื่อใดที่กล้ามเนื้อหลังของคุณแข็งแรง พอที่จะรับงานได้ทั้งวัน และการทำงานของกล้ามเนื้อหลังลดลง ด้วยการปรับปรุงบุคลิกของคุณ…ปัญหาปวดหลังก็หายขาด 

ผมจะไม่ฟันธงว่าคุณจะหายปวดได้ในระยะเวลาอันสั้น อย่างน้อยก็ประมาณเดือนหรือสองเดือน แต่ถ้าคุณเริ่มทำเสียแต่วันนี้ อีกสองเดือนคุณก็หายปวดหลังแล้ว 

ที่มา
ศูนย์กระดูกสันหลังโรงพยาบาลเวชธานี

นั่ง-นอน ให้ถูกท่า กายาปลอดโรค

การนอนให้ได้ อย่างน้อย 6-8 ชั่วโมง เป็นการพักผ่อนที่ดีที่สุด แต่มีสักกี่คนที่รู้ว่า นั่งและนอนผิดท่าก็นำมาซึ่งโรคปวดหลังและคอระยะยาวได้เช่นกัน โรคปวดหลังและคอเป็นโรคที่สามารถเกิดได้ในทุกเพศทุกวัย และเกิดได้มากกว่า 1 ครั้งในชีวิต โดยขึ้นอยู่กับกิจวัตรประจำวัน เช่น การเล่นกีฬา การยกของหนัก ท่าทางที่ใช้ในการยืน การนั่ง การนอน ทั้งเวลาทำงานและอยู่ที่บ้าน

โรคปวดหลังและคอเกิดได้ในทุกอาชีพ อาการปวดค่อยเป็นค่อยไป เช่น มีอาการปวดบริเวณคอ จะเจ็บแปล๊บไปที่แขน ปวดเอวเจ็บแปล๊บไปที่ขา และหากเป็นต่อเนื่องโดยรับการรักษาทั้งยากิน ยาทา แล้วยังไม่หายใน 3 สัปดาห์ แพทย์อาจแนะนำให้ใช้วิธีการผ่าตัดในการรักษา ซึ่งมีโอกาสกลับมาเป็นซ้ำได้อีก ทั้งจุดเดิมที่เคยปวด และจุดอื่น หากผู้ป่วยยังไม่ปรับเปลี่ยนกิจวัตรในการเคลื่อนไหว

หลายคนมักเข้าใจว่า การยกของหนัก 1 วัน การประสบอุบัติเหตุเช่น ตกจากที่สูง อุบัติเหตุ หรือเล่นกีฬาที่หักโหม เป็นสาเหตุของโรคปวดหลังและคอ สาเหตุเหล่านี้ไม่ใช่ตัวการทำให้เกิดโรคปวดหลังและคอ เพราะอาการดังกล่าวมักหายใน 2-3 วันหลังการกินยาหรือทายาแก้ปวด

กรณีที่อาการปวดยังคงอยู่มากกว่า 4 สัปดาห์ ควรรีบพบแพทย์ทันที เพื่อรับการตรวจเพิ่มเติม เพราะอาจเป็นสัญญาณของโรคร้ายแรง อาทิ กระดูกหัก หมอนรองกระดูกเสื่อม อันเป็นผลมาจากกระดูกอ่อนที่หุ้มกระดูกสันหลังแต่ละปล้อง เกิดการฉีกขาด ภาวะข้อเสื่อม ช่องไขสันหลังตีบ เป็นต้น

"การนอน" เป็นสาเหตุให้เกิดการปวดหลังและคอได้อย่างหนึ่ง เพราะร่างกายเราต้องนอนวันละ 6-8 ชั่วโมง อุปกรณ์ในการนอนจึงสำคัญมาก ทั้งที่นอน หมอนหนุน ต้องไม่นุ่มหรือแข็งเกินไป ควรเลือกให้พอดี เช่น หมอนควรเลือกที่มีความสูงระดับไหล่ในขณะที่หนุน และใช้ช่วงต้นคอและศีรษะหนุน เพื่อให้หมอนรองกระดูกอยู่ในท่าที่ตรงแนบกับที่นอน

ท่านอนหงายที่ถูกวิธี ควรหนุนหมอนที่ไม่สูง หรือต่ำเกินกว่าระดับไหล่ และใช้หมอนข้างรองช่วงข้อพับบริเวณหัวเข่า หรือเบาะรองนั่งรองจนถึงปลายเท้า เพื่อจัดร่างกายให้อยู่ในท่าที่หมอนรองกระดูกตั้งแต่คอถึงบั้นเอวได้นอนแนบกับที่นอน โดยที่กล้ามเนื้อไม่เกร็งหรืองอตัว

ท่านอนคว่ำ เป็นท่าที่ควรหลีกเลี่ยง แต่หากจะต้องนอนคว่ำ ควรใช้หมอนบาง ๆ รองช่วงท้อง ไม่ควรรองบนศีรษะ รวมถึงไม่ควรนอนอ่านหนังสือ นอนดูทีวี เพราะ หมอนรองกระดูกบริเวณต้นคอจะต้องตั้งขึ้น และทำให้เกิดอาการปวดคอ และหลังตามมาในที่สุด

ท่านอนตะแคงที่ถูกต้อง ควรมีหมอนข้างสำหรับรองรับช่วงขาและแขน เพราะหากไม่มีหมอนข้างรอง มีโอกาสสูงมาก ที่กล้ามเนื้อบริเวณกระดูกสันหลังช่วงบั้นเอวถึงช่วงสะโพกเกิดการเกร็งตัว และมีอาการปวดตามมา

"โรคปวดหลังและคอ" เมื่อเป็นแล้ว รักษาหายขาดได้กว่า 90% ด้วยวิธีพื้นฐานที่ไม่ต้องผ่าตัด แต่โอกาสกลับมาเป็นซ้ำเกิดขึ้นได้ตลอดชีวิต โดยเฉพาะคนที่รับการรักษาแล้ว ไม่ปรับเปลี่ยนพฤติกรรม เช่น การนอนดูทีวี นอนอ่านหนังสือบนเตียง เพราะมีผลให้เกิดการปวดหลังและคอตามมาระยะยาว

วิธีการรักษาโรคปวดหลังและคอโดยไม่ผ่าตัด แพทย์จะใช้วิธีพื้นฐาน ได้แก่ การพัก เพราะกรณีที่ปวดหลังจากสาเหตุทั่วไป การนอนพักจะทำให้อาการดีขึ้นได้ภายใน 1-2 วัน โดยที่สามารถลุกนั่ง ทานอาหาร และเข้าห้องน้ำได้

สำหรับการกินยา จะใช้ในรายที่มีอาการปวดเฉียบพลัน ได้แก่ การกินยาแก้ปวด ยาต้านการอักเสบ ยาคลายกล้ามเนื้อ และยากล่อมประสาท เนื่องจาก อาจมีภาวะแทรกซ้อนจากการใช้ยาได้ เช่น อาการระคายเคืองทางเดินอาหาร หรือแพ้ยา

การทำกายภาพบำบัด แพทย์เวชปฏิบัติจะแนะนำการปฏิบัติตัวที่ถูกต้อง เพื่อดูแลสุขภาพหลัง ตลอดจนการรักษาด้วยเครื่องนวดอัลตร้าโซนิก เครื่องนวดรังสีความถี่สั้น การประคบร้อน-เย็น การใช้อุปกรณ์สำหรับกระดูกสันหลังช่วยพยุงต้นคอ รวมถึงการใช้โปรแกรมออกกำลังกาย เพื่อทำกายภาพบำบัด

วิธีการฉีดยาลดการอักเสบเฉพาะที่ จะเป็นวิธีที่แพทย์เลือกใช้เฉพาะบางราย ที่มีอาการปวดรุนแรงมาก รวมถึงรายที่ได้รับยาแก้ปวดแล้ว ทำกายภาพบำบัดแล้วไม่ดีขึ้น แพทย์จะเลือกใช้วิธีฉีดยาสเตียรอยด์ เข้าโพรงกระดูกสันหลัง บริเวณที่เกิดหมอนรองกระดูกทับเส้นประสาท กระดูกทับเส้นประสาท หรือข้อต่อกระดูกสันหลัง เพื่อลดการอักเสบบริเวณดังกล่าว

สำหรับคนที่ต้องนั่งหน้าจอคอมพิวเตอร์เป็นเวลานาน ๆ ไม่ว่าเด็กหรือผู้ใหญ่ สามารถนั่งให้ถูกท่าทางลดการเจ็บปวดได้ การนั่งหน้าโต๊ะคอมพิวเตอร์ หน้าจอควรอยู่ระดับที่สายตา ทำมุมเอียงลงประมาณ 45 องศา และที่วางมือ ควรอยู่ระดับที่ข้อศอกงอประมาณ 10 องศา โดยที่มือวางในระดับที่ไม่แหงนมือ เพราะจะทำให้เกิดปัญหาด้านหน้าข้อมือ เช่น การอักเสบบริเวณพังผืดหน้าข้อมือ ซึ่งมีโอกาสปวดเรื้อรังสูง ถ้าหากไม่รักษา หรือรักษาแล้วไม่ปรับวิธีการใช้คอมพิวเตอร์ให้ถูกสุขลักษณะ

การนั่งบนเก้าอี้ควรนั่งเต็มก้น หลังตรงชิดเบาะ โดยมีเคล็ดง่าย ๆ คือ การแขม่วหน้าท้องน้อย ช่วยก็จะทำให้กระดูกสันหลังได้ระดับที่ปลอดภัยยิ่งขึ้น พร้อมกับวางฝ่าเท้าทั้งสองให้เต็มเท้า หากเก้าอี้สูงควรหากล่องหรือลังมารองให้ได้ระดับ หากทำได้เพียงเท่านี้ก็จะมีร่างกายที่พร้อมจะลุยกับทุกสถานการณ์ได้แล้ว

ที่มา
นพ. วีระพันธ์ ควรทรงธรรม
ผู้อำนวยการศูนย์ศัลยกรรมกระดูกสันหลัง โรงพยาบาลบำรุงราษฎร์

ปวดหลัง ปวดคอ...อาการปวดที่ไม่ควรมองข้าม!

คุณเคยสังเกตไหมว่าอาการปวดคอ บ่า ไหล่ ที่ร้าวลงไปถึงแขนหรือบางครั้งอาจจะแผ่ซ่านขึ้นไปถึงศีรษะ จนบางครั้งคุณเข้าใจไปว่าปวดไมเกรน? และไม่ว่าคุณจะทานยาเท่าไร อาการปวดก็ไม่หาย ซ้ำยังจะกลับมาใหม่หลังจากยาแก้ปวดหมดฤทธิ์

ยิ่งหากชีวิตประจำวันของคุณคือนั่งทำงานในออฟฟิศทั้งวัน แถมยังไม่มีเวลา และไม่สามารถออกกำลังกายเป็นประจำได้ด้วยแล้ว อาการปวดร้าวตามแขน ขา บ่า ไหล่ ที่คุณเป็นอยู่ ดูถาวร หายขาดยาก คุณอาจจะนึกไม่ถึงว่าอาการปวด ที่คุณเป็นอยู่นั้นอาจจะมีสาเหตุมาจากกระดูกสันหลัง!

โรคของคนเมือง

อาการปวดร้าวไปตามแขน ขา หลายครั้งพบว่าเกิดจากปัญหาของกล้ามเนื้อ โดยเฉพาะปัญหา การหดเกร็งของกล้ามเนื้อแบบ Office Syndrome ซึ่งเป็นโรคของคนเมือง ที่ทำงานออฟฟิศขะมักเขม้น ไม่ได้ออกกำลังกาย คุณภาพชีวิตไม่ดี พักผ่อนน้อย อาการปวดที่เกิดจากกล้ามเนื้อนี้ อาจจะรุนแรงน้อยหรือทรมานมาก และยาแก้ปวดก็ไม่สามารถทำให้หายขาดได้ เนื่องจากการปวดจากกล้ามเนื้อหดเกร็งตัวนี้ มีอาการคล้ายกับกระดูกสันหลังทับเส้นประสาท หรืออาจพบทั้งสองโรคพร้อมกัน เนื่องจากปัญหาของกล้ามเนื้อ และกระดูกสันหลังนั้นมีความสัมพันธ์กัน

นานาโรคเกี่ยวข้องกับกระดูกสันหลัง

โรคกระดูกสันหลังที่สามารถกดทับเส้นประสาทที่พบบ่อยในคนทำงาน และมักจะถูกวินิจฉัยบ่อยๆได้แก่ โรคหมอนรองกระดูกเคลื่อนทับเส้น (HNP) ช่องกระดูกเสื่อมตีบทับเส้นประสาท (Spinal Stenosis) กระดูกเสื่อมทับไขสันหลังส่วนคอ (CSM) หมอนรองกระดูกเอวเสื่อม (DDD) กระดูกสันหลังส่วนเอวเคลื่อนทับเส้น เป็นต้น ซึ่งอาการปวดร้าวไปตามแขน และขานั้น สามารถเป็นได้ตั้งแต่เล็กน้อยจนถึงขั้นปวดมากจนเดินไม่ได้ก็มี

“กลุ่มโรคที่พบบ่อยในคนวัยทำงานที่นั่งทำงานทั้งวัน ได้แก่ ภาวะหมอนรองกระดูกเคลื่อนทับเส้นประสาท โดยปัญหาเล็กน้อยที่เกี่ยวกับกล้ามเนื้อในชีวิตประจำวัน อาทิ ปวดหัว ปวดคอ ปวดไหล่เรื้อรัง และปวดแก้มก้นโดยไม่ทราบสาเหตุ ทำให้เกิดอาการปวดร้าว คล้ายการปวดร้าวตามเส้นประสาทได้เช่นกัน บางครั้งการบาลานซ์กล้ามเนื้อคอที่ไม่เท่ากัน มีผลไปยังเส้นประสาท มีอาการชาตามแขนขา บางคนปวดแขนปวดขานึกว่าเป็นกระดูกคอทับเส้นประสาท แต่ทำ MRI แล้วอาจจะไม่พบ ซึ่งในกรณีนี้ต้องทำการรักษาด้วยการกายภาพบำบัด หรือ การรักษาด้วยเทคนิค Intervention spine pain management”

สำหรับการรักษาอาการเจ็บป่วยจากโรคทางกระดูกสันหลังนั้นไม่ได้มีแค่การผ่า ตัดเพียงเท่านั้น “การรักษาอาการปวดจากโรคกระดูกสันหลัง และกล้ามเนื้อรอบๆ สามารถแบ่งออกเป็น 2 ประเภทได้แก่ 1. Non-surgical อาทิ การรักษาด้วยการใช้ยาแก้ปวด (NSAID) การรักษาทางเวชศาสตร์ฟื้นฟูด้วยการบริหาร (Exercise) การกายภาพบำบัด การ mobilization กล้ามเนื้อ-กระดูกสันหลังให้คลายจากการเครียดตึง ซึ่ง 50-60 % ของผู้ป่วยจะหายดีในขั้นตอนนี้ นอกจากนี้ยังมีการรักษาด้วยเทคนิคใหม่เช่นการทำ Intervention Spine Pain Management เป็นการรักษาอาการปวดด้วยการใช้เข็ม เช่น การฉีดยาต้านการอักเสบรอบเส้นประสาท (SNRB) การลดการกดทับจากหมอนรองกระดูกด้วยเข็มคลื่นความถี่สูง (Nucleoplasty) การลดการไวของเส้นประสาทด้วยเข็มคลื่นวิทยุความถี่สูง (Radiofrequency needle) หรือการฝังเข็มเพื่อปล่อยกระแสไฟฟ้ากระตุ้นในจุดที่เป็นสาเหตุ เป็นต้น

และการรักษาประเภทที่ 2. ได้แก่การผ่าตัด อาทิ ผ่าหมอนรองกระดูกแบบแผลเล็ก (Microdiscectomy) ผ่าตัดขยายช่องทางออกของเส้นประสาท (Laminectomy) การผ่าตัดเชื่อมข้อกระดูกสันหลัง (Spinal Fusion) อาจจะใส่หรือไม่ใส่สกรูไททาเนียม การผ่าตัดเชื่อมข้อที่คอด้านหน้า(Robinson Fusion) การผ่าตัดเปลี่ยนหมอนรองกระดูกเทียม(TDR) เป็นต้น ซึ่งแนวทางการผ่าตัดนั้น ไม่ได้ขึ้นอยู่กับความ ชำนาญของแพทย์เท่านั้น แต่ขึ้นอยู่กับความเหมาะสมของพยาธิสภาพของผู้ป่วยแต่ละรายด้วย”