รักษามะเร็งตับ เงินน่ะมีไหม?

หนังสือรอดตายจากมะเร็งยกขบวนกันออกมา ก็ใช่ว่าเป็นมะเร็งแล้วรอดทุกราย (หรือตายทุกราย) เพราะปัจจัยสำคัญแท้จริงคือ เงินน่ะมีไหม?

ปัญหาของการรักษาโรคมะเร็ง คือ การเข้าไม่ถึงยา เนื่องจากต้องใช้ค่าใช้จ่ายจำนวนมาก ในการรักษา เฉลี่ยสูงถึง 2 แสนบาทต่อเดือน และถ้าหากมองถึงระยะยาว คนรายน้อยถึงปานกลางมีโอกาสในการรักษา เรียกว่าน้อยมาก โดยเฉพาะมะเร็งที่ไม่แสดงอาการให้เห็นอย่าง มะเร็งตับ

อย่างที่รู้กันว่า หากพบก้อนมะเร็งตั้งแต่ระยะเริ่มต้นสามารถ รักษาให้หายได้ ด้วยการผ่าตัดเอาก้อนมะเร็งออก ซึ่งค่าใช้จ่ายไม่สูงมาก แต่ผู้ป่วยส่วนใหญ่ที่มาพบแพทย์ มักจะมาพร้อมกับก้อนมะเร็งในระยะลุกลาม การรักษาจึงรักษาไปตามไม่ช่วยให้หายขาด แต่สามารถยื้อชีวิตได้นานขึ้น

“หลังจากพบว่าเป็นมะเร็งจะมีชีวิตอยู่ต่อไปได้ใน ลักษณะประคับประคอง ช่วง 3-6 เดือน  ทั้งนี้ขึ้นอยู่กับความสามารถในการรักษาพยาบาลหลักแสนบาทต่อเดือน”

ค่าใช้จ่ายการวินิจฉัยรักษา เช่น การเอ็กซ์เรย์คลื่นแม่เหล็กไฟฟ้า ครั้งหนึ่งไม่ต่ำกว่า 2 หมื่นบาท  การตรวจเลือด ฉีดสี เพื่อดูการทำงานของตับ การผ่าตัดปลูกถ่ายตับใหม่ การจี้ทำลายเซลล์มะเร็ง การรักษาดัวยเคมีบำบัด ซึ่งได้ผลเพียง 10% และยารักษาชนิดเจาะจงเฉพาะจุด ความหวังใหม่ในการรักษา ซึ่งแพทย์จะพิจารณาวิธีการตามอาการที่ปรากฏ

ปัจจุบันอัตราการเกิดโรคมะเร็งตับอยู่ที่ 30-40% ส่วนมากเป็นเพศชาย ที่อายุ 40-50 ปี ขณะที่เพศหญิงพบเพียง 10% ผู้ป่วยโรคมะเร็งตับ มักมาพบแพทย์เมื่ออาการ ลุกลาม หรือเมื่อเกิดภาวะตับแข็งขึ้นแล้ว เนื่องจากมะเร็งตับมักจะไม่แสดงอาการเมื่อ เริ่มเป็นในระยะแรก

เมื่อดูจากสถิติจะพบว่า ผู้ป่วยที่มาพบแพทย์ในระยะที่ปานกลาง มีโอกาสรอดชีวิตที่ 3 ปี ประมาณ 50% แต่หากมาด้วยมะเร็งตับระยะลุกลาม อัตรารอดชีวิตที่ 3 ปี เพียง 8%

แม้ว่าการรักษาแบบใหม่โดยใช้ยารักษาแบบเฉพาะจุด หรือ targeted cancer treatment  จะถูกคิดค้นขึ้น เพื่อแทนที่การรักษาแบบเดิม เช่น การฉายแสง หรือเคมีบำบัด ช่วยยื้อชีวิตผู้ป่วยได้ยาวนานขึ้น แต่ค่าใช้จ่ายในการเข้าถึงยา ก็ไม่ได้ถูกลงไปกว่าการรักษา ด้วยเคมี แถมยังแพงกว่าด้วยซ้ำ

“ยาดังกล่าว สามารถบล็อคหรือหยุด การทำงานของเซลล์มะเร็ง ไม่ให้ทำลายเซลล์ข้างเคียง ซึ่งเป็นเซลล์ปกติ  เริ่มใช้รักษามะเร็งปอด และไต ประมาณ 8 ปี พิสูจน์แล้วว่า ช่วยให้ผู้ป่วยมีอายุการอยู่รอดนานขึ้น จนกระทั่งเริ่มใช้กับมะเร็งตับใน ช่วง 2 ปีที่ผ่านมา ขณะที่ในประเทศไทย ยาชนิดนี้พึ่งขึ้นทะเบียนโดย อย. เมื่อต้นปี

สำหรับประเทศไทยแล้ว การรักษามะเร็งสำหรับผู้ป่วยรายได้น้อย  คนฐานะปานกลาง หรือแม้แต่ข้าราชการ ที่มีสวัสดิการคุ้มครอง เป็นหลักประกันสุขภาพ ยังติดขัดในหลายด้าน  ทันทีที่งบประมาณด้านการรักษาพยาบาลถูกกระจายให้ครอบคลุมทุกโรค ผ่านทางสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) ทำให้การเข้าถึงยารักษามะเร็งราคาแพง ที่ยากอยู่แล้ว แคบเข้าไปอีก

นั่นเป็นเรื่องที่ทำให้แพทย์ ที่คลุกคลีกับอยู่กับผู้ป่วยโรงมะเร็ง เกิดความหวั่นใจ จากจำนวนผู้ป่วยโรคมะเร็งตับ หน้าใหม่ที่เข้ามายังสถาบันมะเร็ง ราว  4-5  รายต่อวัน ไม่รวมหน้าเก่า ใช่ว่าจะรักษาได้หายขาย

"ในเมื่อมะเร็งยังคงเป็นสาเหตุการตายของประชากรทั่วโลก ขณะที่มะเร็งตับ แม้จะครองอัน 3 รองจาก มะเร็งปอด และมะเร็งกระเพาะอาหาร จากจำนวนผู้ป่วยราว 6 แสน คนต่อปี เราต้องพยายามหากลไกช่วยเหลือผู้ป่วย ที่มีรายได้น้อย ไม่เกิน 2 ล้าน 5 แสนบาทต่อปี ให้สามารถเข้าถึงยาได้มากขึ้น"

หนทางที่จะช่วยให้ผู้ป่วยโรคมะเร็ง มีโอกาสเข้าถึงยาได้ในนาทีนี้ มีอยู่หนทางเดียว คือ ขอความร่วมมือจากบริษัทยา สนับสนุนการเข้าถึงยารักษาแบบใหม่ โดยเฉพาะในกลุ่มคน เอเชียตะวันออก จีน ฮ่องกง ญี่ปุ่น เกาหลี ที่พบเป็นโรคมะเร็งตับสูงกว่าคนยุโรป

มูลนิธิสถาบันมะเร็งแห่งชาติ ได้หารือกับบริษัท ไบเออร์ ผู้ผลิตยาดังกล่าว ริเริ่มโครงการ N-PAP เพื่อเพิ่มการเข้าถึงยาแบบเฉพาะจุดได้เช่นเดียวกับ ประเทศอื่น ๆ ที่มีปัญหาในลักษณะเดียวกัน

สำหรับผู้ป่วยโรคมะเร็งตับ ที่เข้าร่วมโครงการ สามารถทดลองใช้ยาเฉพาะจุดได้ หากสามารถแบกรับค่าใช้จ่ายใน 3 เดือนแรก หรือราว 5-6 แสนบาท หากยาที่ได้รับช่วยให้ผู้ป่วยดีขึ้น จริง บริษัทยา จะยอมให้ใช้ยาฟรีตลอดการรักษา

ยาตัวนี้ ไม่สามารถใช้ได้กับผู้ป่วยทุกคน ต้องขึ้นอยู่กับความสามารถในการปรับยา ยอมรับว่าเป็นวิธีการรักษาแบบเรื้อรัง อายุยืนยาวขึ้น 3 เดือน ถึง 1 ปี

มะเร็งตับที่เกิดจากเชื้อไวรัส ตับอักเสบบี  มักจะถ่ายทอดทางพันธุกรรม โดยเริ่มแสดงอาการปรากฏเมื่อเข้าสู่วัย กลางคน หรือ 35-65 ปี กลุ่มที่ต้องเฝ้าระวัง และควรเข้าถึงยาให้มากที่สุด ถ่ายทอดทางพันธุกรรมระหว่างคลอด ปรากฏการณ์ของโรคเกิดในวัยทำงาน

แน่นอนโครงการดังกล่าว มีเงื่อนไข โดยจำกัดเฉพาะผู้รายได้น้อย และมีความสามารถในการรับยา  ซึ่งไทยนับเป็นประเทศแรกในเอเชียตะวันออกเฉียงใต้ ที่ได้เข้าร่วมโครงการดังกล่าว และเป็นประเทศที่ 2 ในเอเชีย รองจากจีน ที่เริ่มต้นการรักษาในรูปแบบนี้ไปแล้ว ตั้งแต่ยาดังกล่าวได้รับการขึ้นทะเบียน ในประเทศ

ประเทศไทยยังคงมีผู้ป่วยโรคมะเร็งอยู่เป็นจำนวนมาก หากแนวทางดังกล่าวได้ผล อาจนำไปสู่การผลักดัน การรักษามะเร็งชนิดอื่นตามมา โดยคาดว่าการเข้าถึงยาที่มากขึ้นในผู้ป่วยโรคมะเร็งตับ 200-500 คน จะสามารถลดอัตราการตายดังกล่าวได้ถึง 10% ภายในอีก 4-5 ปี

ที่มา
นายแพทย์วิโรจน์ เหล่าสุนทรศิริ
หัวหน้าศูนย์วิจัยทางคลินิก สถาบันมะเร็งแห่งชาติ

ไขมันในตับ สาเหตุโรคตับแข็ง และมะเร็งตับ

หากพูดถึง " โรคตับแข็ง " หรือ " มะเร็งตับ " เรามักจะนึกถึงสาเหตุของการเกิดโรค ว่ามาจากการดื่มสุรา ไวรัสตับอักเสบ หรือจากยาบางชนิด แต่ในที่นี้จะกล่าวถึงตัวการสำคัญอีกประเภท ที่ทำให้เกิดโรคร้ายกับตับได้เช่นกัน คือ " ภาวะไขมันสะสมในตับ " ที่ไม่ได้เกิดจากการดื่มสุรา ซึ่งเป็นอีกสาเหตุที่พบบ่อย และพบมากขึ้นเรื่อย ๆ

" มะเร็งตับ " เป็นมะเร็งที่พบบ่อยจากข้อมูลขององค์การอนามัยโลก พบว่าในปี 2550 ประชากรทั่วโลกเสียชีวิตจากมะเร็งเกือบ 8 ล้านคน หรือ 13% ของผู้เสียชีวิตทั้งหมด มะเร็ง 5 ชนิด ที่พบมากที่สุด ได้แก่ มะเร็งปอด เสียชีวิตปีละ 1.3 ล้านคน รองลงมา คือ มะเร็งกระเพาะอาหาร ปีละเกือบ 1 ล้านคน มะเร็งตับปีละ 6.62 แสนคน มะเร็งลำไส้ใหญ่ปีละ 6.55 แสนคน และมะเร็งเต้านมปีละ 5.02 แสนคน ตามลำดับ

ในประเทศไทย จากข้อมูลสถาบันมะเร็งแห่งชาติ ระบุว่า ในปี 2551 ในผู้ชายพบมะเร็งตับ และท่อน้ำดี (10.5%) มากเป็นอันดับ 3 รองจากลำไส้ใหญ่ (17.4%) และมะเร็งปอด (16.2%) ส่วนในผู้หญิงพบมะเร็งตับ (3.3%) มากเป็นอันดับ 5 รองจากมะเร็งเต้านม (43%) ปากมดลูก (16.4%) ลำไส้ใหญ่ (8.8%) และปอด (5.2%)

ในอดีตที่ผ่านมา พบว่าผู้ป่วยมะเร็งตับมักจะตรวจพบครั้งแรก เมื่อมีก้อนขนาดใหญ่ หรือในระยะที่เป็นมากแล้ว ทำให้ผู้ป่วยส่วนใหญ่มักจะเสียชีวิตภายใน 6 เดือน หลังจากที่มีการตรวจคัดกรองหามะเร็งตับ พบว่า 30-40% ของผู้ป่วยสามารถตรวจพบได้ ตั้งแต่ระยะเริ่มต้น ถ้าพบก้อนขนาดเล็ก และสามารถผ่าตัดได้ จะมีอัตราการรอดชีวิตที่ 5 ปี ถึง 50-70%

กลุ่มเสี่ยง

กลุ่มที่มีความเสี่ยงสูงของไวรัสตับอักเสบบี ได้แก่ ผู้ชายเอเชียที่อายุมากกว่า 40 ปี และผู้หญิงอายุมากกว่า 50 ปี ในรายที่เป็น " ตับแข็ง " และมีครอบครัวเป็นมะเร็งตับ ผู้ป่วยโรคตับแข็งจากไวรัสตับอักเสบซี แอลกอฮอล์ ภาวะธาตุเหล็กสะสมในตับ สารพิษอะฟลาทอกซิน

เนื่องจาก ปัจจุบันมีการตรวจคัดกรองมะเร็งตับในกลุ่มเสี่ยงมากขึ้น ทำให้สามารถวินิจฉัยได้ตั้งแต่เริ่มแรก โดยที่ยังไม่มีอาการ ผู้ป่วยมะเร็งตับบางรายมาด้วยอาการแสดงจากโรคตับแข็ง เช่น ตาเหลือง ตัวเหลือง น้ำในช่องท้อง เลือดออกจากเส้นเลือดขอดที่หลอดอาหาร ม้ามโต และอาการแสดงอื่น ๆ ของโรคตับแข็ง หรือซึม สับสน อาการแสดงที่เกิดจากมะเร็งตับ ได้แก่ ปวดท้อง น้ำหนักลด ท้องอืดแน่นท้อง เบื่ออาหาร ไข้ ตาเหลือง ตัวเหลือง และตับโต

" ภาวะไขมันสะสมในตับ " คือ ภาวะที่มีการสะสมของไขมันภายในเซลล์ตับ ซึ่งส่วนใหญ่อยู่ในรูปของ " ไตรกลีเซอไรด์ " โดยอาจมีเพียงการสะสมของไขมันอย่างเดียว หรืออาจมีการอักเสบของตับร่วมด้วย ซึ่งในผู้ป่วยบางรายการอักเสบเรื้อรังนี้ อาจนำไปสู่การเกิดพังผืดในตับ หรือที่เราเรียกว่า " ภาวะตับแข็ง "

ไขมันเกาะตับพบได้บ่อยแค่ไหน

พบว่าประชากรทั่วไปประมาณ 10-20% มีภาวะไขมันสะสมในตับ โดยการตรวจด้วยเครื่องอัลตราซาวด์ และประมาณ 1-3% จะพบการอักเสบเรื้อรังของตับร่วมด้วย โดยจะพบเพิ่มขึ้นในกลุ่มประชากรที่มีอายุมากกว่า 40 ปีขึ้นไป สำหรับประเทศไทย ยังไม่มีข้อมูลความชุกของโรคนี้อย่างชัดเจน แต่เชื่อว่าคงใกล้เคียงกับข้อมูลของต่างประเทศ

กรณีที่ผู้ป่วยมีค่าการทำงานของตับผิดปกติ นานกว่า 3 เดือน ซึ่งบอกถึงภาวะตับอักเสบเรื้อรัง โดยที่ไม่ได้เกิดจากไวรัสตับอักเสบ บี และซี การดื่มสุรา หรือรับประทานยา พบว่ามากกว่า 60% ของผู้ป่วยกลุ่มนี้ จะมีภาวะไขมันสะสมในตับที่อาจเป็นสาเหตุได้

สาเหตุและความเสี่ยงที่ไม่ได้เกิดจากการดื่มสุรา

สาเหตุของโรคนี้ปัจจุบันยังไม่เป็นที่ทราบแน่ชัด อาจมีหลายปัจจัยร่วมกัน โดยข้อมูลในปัจจุบันเชื่อว่า ปัจจัยสำคัญของการเกิดภาวะไขมันสะสมในตับ คือ ภาวะดื้อต่ออินซูลิน และจากนั้นอาจจะมีกลไกอื่น ที่มากระตุ้นให้เซลล์ตับที่มีไขมันเกาะอยู่นั้น เกิดการอักเสบและการตายของเซลล์ตับลักษณะของผู้ป่วยที่มี ความสัมพันธ์กับการดื้อต่ออินซูลิน ได้แก่ ผู้ป่วยที่มีลักษณะต่อไปนี้

1. อ้วน โดยเฉพาะอ้วนที่ลำตัวหรือลงพุง คือมีรอบเอวมากกว่า 36 นิ้ว ในผู้ชายหรือมากกว่า 32 นิ้วในผู้หญิง
2. เป็นเบาหวาน
3. ไขมันในเลือดสูง โดยเฉพาะไขมันไตรกลีเซอไรด์
4. ความดันโลหิตสูง พบว่าผู้ป่วยที่มีลักษณะอย่างน้อย 1 ข้อดังกล่าวจะมีโอกาสเกิดภาวะไขมันสะสมในตับสูงคือประมาณ 80% ของคนอ้วน และ 20-40% ในผู้ป่วยโรคเบาหวานจะมีไขมันสะสมในตับ
5. รับประทานอาหารที่มีอะฟลาทอกซิน และเชื้อราผสมอยู่ เช่น ถั่วลิสงคั่ว พริกป่น ข้าวฟ่าง ข้าวโพดอบแห้ง ปลาป่น กระดูกป่น
   

อาการของไขมันสะสมในตับ

ผู้ป่วยส่วนมากไม่มีอาการ มักตรวจพบโดยบังเอิญจากการตรวจเลือด เช็กสุขภาพ ผู้ป่วยบางรายอาจมีอาการจุกแน่นชายโครงด้านขวา หรือในรายที่เป็นมานาน อาจมีอาการเริ่มต้นของภาวะตับแข็ง เช่น อ่อนเพลีย ท้องโต เป็นต้น การตรวจร่างกายโดยแพทย์ ในระยะแรกมักจะปกติ หรือพบแค่ผู้ป่วยรูปร่างอ้วน การตรวจเลือดดูการทำงานของตับจะพบ ค่า ALT และ AST มีค่าสูงกว่าปกติประมาณ 1.5-4 เท่า ซึ่งบ่งถึงการอักเสบของเซลล์ตับ และอาจมีค่า ALP สูงขึ้นเล็กน้อย

การวินิจฉัย

1. ตรวจเลือดดูการทำงานของตับ จะพบว่ามีการอักเสบของค่า ALT และ AST สูงกว่าปกติ
2. ตรวจเลือดดูระดับน้ำตาล และไขมันอาจมีค่าสูงกว่าปกติ
3. ตัดโรคอื่นที่อาจเป็นสาเหตุของภาวะตับอักเสบเรื้อรังออกไป โดยประวัติและการตรวจเลือด เช่น การดื่มสุรา รับประทานยา ไวรัสตับอักเสบบี หรือซี หรือบางรายอาจจำเป็นต้องเจาะตรวจชิ้นเนื้อตับ
4. ตรวจด้วยเครื่องอัลตราซาวด์ จะพบว่าตับมีสีขาวขึ้นกว่าปกติ และอาจมีขนาดโตขึ้นเล็กน้อย ซึ่งเกิดจากการที่มีไขมันแทรกอยู่ในเซลล์ตับทั่ว ๆ ไป
5. ตรวจโดยวิธีเอกซเรย์คอมพิวเตอร์ และเอกซเรย์คลื่นแม่เหล็กไฟฟ้า
6. เจาะชิ้นเนื้อตับมาตรวจลักษณะทางพยาธิวิทยา ซึ่งมีประโยชน์ช่วยบอกสาเหตุ และประเมินความรุนแรงของภาวะตับอักเสบ อาจจำเป็นต้องทำในผู้ป่วยบางราย
   

อันตรายของภาวะไขมันเกาะตับ

โดยรวมแล้วไขมันเกาะตับมักมีการพยากรณ์โรคที่ดี เราสามารถแบ่งความรุนแรงของภาวะไขมันเกาะตับได้เป็น 4 ระดับตามลักษณะทางพยาธิวิทยา โดยผู้ป่วยส่วนมากจะอยู่ในระดับที่ 1 และ 2 ซึ่งไม่รุนแรง คือ มีเพียงไขมันสะสมในเซลล์ตับอย่างเดียว หรืออาจมีการอักเสบที่ไม่รุนแรงร่วมด้วย ผู้ป่วยกลุ่มนี้มักจะสบายดี แม้ว่าจะติดตามไปนาน 10-20 ปี

สำหรับผู้ป่วยกลุ่มที่มีภาวะไขมันเกาะตับในความรุนแรงระดับ 3 และ 4 คือ มีการอักเสบรุนแรง ทำให้เซลล์ตับบวม และอาจมีพังผืดในตับเกิดขึ้นร่วมด้วย กลุ่มนี้ต้องระวัง เพราะสามารถทำให้เกิดตับแข็งได้ 20-30% ในเวลา 10 ปี และทำให้เสียชีวิตจากโรคตับ หรือมะเร็งตับได้ประมาณ 9% ในเวลา 10 ปี โดยปัจจัยเสี่ยงที่พบในผู้ป่วย ที่จะมีการดำเนินโรคที่รุนแรงนี้ ได้แก่ อายุมาก อ้วนมาก หรือเป็นเบาหวานร่วมด้วย

การปฏิบัติตัวเมื่อรู้ว่าเป็น

ในปัจจุบันยังไม่มียา ที่ได้ผลการรักษาดีมาก หรือหายขาดจากโรคนี้ ดังนั้นการรักษาที่สำคัญ และได้ประโยชน์มากที่สุด ก็คือการลดน้ำหนัก ซึ่งช่วยลดไขมัน และการอักเสบในตับได้จริง โดยเฉพาะผู้ป่วยที่อ้วน อีกทั้งยังมีผลดีต่อสุขภาพโดยรวมด้วย ค่อย ๆ ลดน้ำหนักลงประมาณ 1-2 กิโลกรัมต่อเดือน จนน้ำหนักอยู่ในเกณฑ์ปกติ แต่ระวังการลดน้ำหนัก ที่เร็วเกินไป หรือลดอย่างผิดวิธี จะทำให้มีผลเสียต่อสุขภาพ และทำให้ตับอักเสบแย่ลง

ควบคุมระดับน้ำตาล และระดับไขมันในเลือดให้อยู่ในเกณฑ์ปกติ สำหรับผู้ป่วยที่มีข้อบ่งชี้การใช้ยาลดไขมัน จะสามารถลดระดับไขมันในเลือด รวมถึงความเสี่ยงของโรคหัวใจ และหลอดเลือดได้ แต่ยังไม่มีหลักฐานว่า ยากลุ่มนี้จะลดไขมัน หรือการอักเสบในตับได้ ดังนั้น จึงแนะนำให้เริ่มต้นด้วยการคุมอาหาร ร่วมกับการออกกำลังกายเสมอ ควรหลีกเลี่ยงการดื่มเหล้า และการใช้ยาที่ไม่จำเป็น โดยเฉพาะยาสมุนไพร ที่เราไม่ทราบส่วนผสม ซึ่งอาจส่งผลเสียต่อตับโดยตรง

การรักษา

เป้าหมายในการรักษา คือ ลดปริมาณไขมัน และการอักเสบภายในตับ เพื่อป้องกันการเกิดพังผืด หรือตับแข็งในอนาคต ซึ่งยาที่รักษาในปัจจุบันส่วนใหญ่ยังอยู่ในขั้นศึกษาวิจัย แต่มียาหลายตัวที่ใช้เวลาศึกษามานาน และบ่งชี้ว่ามีประโยชน์ ช่วยลดความผิดปกติของค่า ALT และ AST ในเลือดรวมถึงอาจลดปริมาณไขมันและการอักเสบภายในตับลงได้ แต่ยาแต่ละตัวก็อาจจะมีผลข้างเคียงได้ และเหมาะสมกับผู้ป่วยกลุ่มต่าง ๆ กัน

การใช้ยาจึงควรอยู่ในความควบคุมดูแลของแพทย์ สำหรับผู้ป่วยที่เป็นตับแข็งแล้ว ก็ยังมีการรักษาอีกหลายอย่างที่ช่วยให้อาการดีขึ้น และป้องกันภาวะแทรกซ้อนได้ ปัจจุบันการผ่าตัดเปลี่ยนตับ ในกรณีที่เป็นตับแข็งระยะสุดท้าย สามารถทำได้แล้วในประเทศไทย


ที่มา
พญ.พนิดา ทองอุทัยศรี สถาบันโรคตับและทางเดินอาหาร
โรงพยาบาลสมิติเวช